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整形外科医の例では、朝9時から午後4時までが公的医療保険の患者に割り当てられる場合、公的部門は12％（8分の1時間）分多くの医療保険給付が可能となる。
資金を省くことができることにより、もっと多くの整形外科医を雇うこともできよう。
これはすべての医者を1時間多く働かせることと結局同じ効果である。
追加的医療保険によって、公的医療保険の加入者の状態が悪くなるとすれば、それは高所得者への医療サービス提供がすぐ増えるのに対して、総医療サービス供給がそれほど迅速に増えない場合である。
たとえば、勤務医が給料を減らすことなく公的医療保険の患者の診察時間を減らすとすれば、公的医療保険の患者の状態は悪化する。
もちろん、このような問題は経済学同様に倫理の問題にも関わってくる。
政府が医療サービスの供給を行っている1つの理由は、医療サービスの提供に不平等を生じさせたくないと多くの国々が考えているからなのである(Cutler［1999］。
もし、医療資源に不平等が生じること自体が悪いことであるならば、追加的医療保険は低所得者がもっと多くの医療サービスを受けられることになったとしても、良いこととはみられないだろう。
唾ｱﾒﾘｶにおける追加的医療保険次に、民間医療保険が公的部門に与える影響について実証的にみてみよう。
ここの分析は、アメリカのメデイケアにしぼられている。
追加的医療保険は、アメリカの場合、公的医療保険対象外のサービスに対するものと自己負担に対するものの2つがある。
この節ではこの2つの保険について記述し、その起こりうる効果について述べる。
次節では、追加的医療保険が公的支出に与える影響について実証的に調べる。
メデイケアは、高齢者や障害者に対する公的な医療保険である。
メデイケア加入者の90％は64歳以上の高齢者であり、残りの10％が障害者である。
ほとんどの加入者（85％）は伝統的な出来高払いの保険プランに登録している。
連邦政府によって運営されているこの保険プランは、次の2種類の給付がある。
パートＡと呼ばれる保険プランは、緊急医療と緊急医療によって生じた長期療養が含まれる入院費を提供する。
パートＢは、外来や検査を含む外来診療費を提供する。
には、1995年のメデイケア給付統計からとったメデイケア加入者の医療サービスの支出状況が示してある。
1番上の行はメデイケア加入者の医療支出額が示してあり、1人当たり約8,500ドルとなっている。
このうち、3分の2の額（5,697ドル）は緊急医療に対するものであり、残りの3分の1は長期療養に対するものである。
次の行には、メデイケアが老人に対して支払っている保険給付費が半分にしかなっていないことを示している(4,407ドル)。
このようにメデイケア自体の保険給付費が低い理由は3つのものが考えられる。
第1に、メデイケアはかなりの自己負担額を求めている。
病院の治療に対する定額自己負担は、1998年で788ドルであり、これは1日の入院費にも匹敵する大きな額である。
60日以上の長期入院には、さらに定率の自己負担率が課せられる。
たとえば、パートＢでは100ドルの年間の基本自己負担額と20％の自己負担率が課せられる。
さらに、高額医療の自己負担額の上限も存在しない。
このようにメデイケアは、メデイケア以外の保険に比べても多額の自己負担を課している。
たとえば､平均的な出来高払いの民間医療保険の場合､1999年で定額自己負担は1人当たり平均245ドルである。
また、自己負担率は典型的には20％であり、1,500ドルから2,000ドルの自己負担額の上限制も設けてある（KaiserFamilyFoundation［2000］。
医療費が少ない第2の理由は、外来処方菱薬を保険対象外にしていることである。
病院が出す処方菱薬は、1部分がメデイケアから病院に支払われるものの、外来ベースの薬剤に関しては支払われない。
こうした規則は、メデイケアが施行された時代を反映している。
つまり、1965年当時には外来処方菱薬を保険範囲に含むことはまだ1般的ではなかったが、驚くべきことに、ほぼすべての民間医療保険が外来処方菱薬を保険範囲としている今日でも、このような規則が変わっていない。
その結果、メディケアの加入者は平均で年568ドルの外来処方菱薬代を自分で払っている。
医療費が少ない第3の理由は、長期療養に対する給付が限られていることである。
メデイケアにおける長期療養費の支給が行われるのは、それが緊急医療の結果生じたものである場合のみである。
たとえば、瞥部の筋肉の機能回復のために老人ホーム滞在をする場合にはパートＡで賄われるものの、老化や機能欠如にともなう老人ホーム滞在には保険が適用にならない。
緊急医療から生じる長期療養などごく1部分にすぎないのだから、老人による長期療養費の20％以下しかメデイケアは負担していないのである。
メデイケア加入者が持つ追加的な民間医療保険このような理由などから、多くのメディケア加入者は追加的医療保険を所有している。
この追加的保険は、次の4つの方法から提供されている。
1つ目の方法は、メデイケイドである。
メデイケア加入者のうち十分に貧しい、もしくは多額の医療費によって低所得に陥っている者はメデイケイドの対象者となる。
メディケアが要求する自己負担分や外来処方菱薬、長期療養費はすべてメディケイドが支払い、最も完全な形の追加的医療保険となっている。
図4−2に示したように、約13％のメデイケア加入者はメデイケイドの対象者となっている。
第2の方法は、被用者保険である。
被用者に対する追加的医療保険は、自己負担分と公的保険の対象外となっている医療をも保険対象とする。
つまり、1般的には、メデイケアの自己負担分や外来処方菱薬、長期療養費に対して保険給付を行っている。
約3分の1のメデイケア加入者は、現在または昔の職場の被用者保険に現在も加入している。
第3の方法は、ＨＭＯ（HealthMaintenanceO堰anization）に加入することである。
連邦政府と契約しているＨＭＯは、その地域にある出来高払いの医療保険が提供する保険の約90％に匹敵する医療保険を提供することになっている。
実際、多くのＨＭＯは1回当たり10％程度の低額の自己負担しか課していない。
それはＨＭＯが平均よりも健康な人々と契約しており、出来高払いの保険よりも医療費が低いことが原因である。
加入者を引きつけるために、ＨＭＯは外来処方菱薬を含む追加的な保険特約を提供している。
15％に近いメデイケア加入者はＨＭＯに登録しており、そのうち約半分は外来処方菱薬の保険特約を持っている。
第4の方法は、メデイギャップ（Medigap）と呼ばれる追加的医療保険を個人で購入することである。
約3分の1のメデイケア加入者がメデイギャップを購入している。
しかしながら、民間メデイギャップ保険の市場はかなり規制されている。
1990年以来、10のメデイギヤップが存在しており、詳細はに示している。
最も1般的なものがＣとＦであり、メデイケアの自己負担や支払調整に保険をかけることができる。
これらのメデイギヤップの保険料は、1,000ドルから約2,500ドルである。
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